Endométriose

L'endométriose

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Qu'est ce que l'endométriose ?
Par quoi se manifeste une endométriose ?
Comment fait-on le diagnsotic d'endométriose ?
La coelioscopie et l'endométriose
Les traitements que l'on peut proposer

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Définition

L'endométriose est une affection gynécologique très fréquente : on estime que 5 à 20% de la population féminine est concernée par cette "maladie".
Il faut savoir que cette endométriose est le plus souvent minime et qu'elle n'entraîne que peu ou pas de symptômes.
Chez certaines femmes, l'endométriose va entraîner des troubles dont l'intensité est variable d'une femme à l'autre.
Il existe une influence génétique indiscutable mais non précisée, c'est à dire qu'il y a des familles où les femmes sont plus touchées que la moyenne, mais pour l'instant on ne connaît pas le ou les gênes responsables.
L'endométriose disparaît en général à la ménopause, et cette maladie ne se transforme pas en cancer.

Définition médicale :

Elle correspond à l'implantation et au développement en situation ectopique de cellules endométriales (cellules de la muqueuse de l'utérus), principalement sur le péritoine pelvien et les ovaires.
Il s'agit donc d'un tissu ressemblant à l'endomètre (tissu glandulaire et chorion cytogène) se trouvant de façon anormale à l'extérieur de la cavité utérine.

La muqueuse qui tapisse normalement l'intérieur de l'utérus est appelée "endomètre".
L'endométriose correspond à la présence de cette muqueuse en dehors de l'utérus (dans le ventre, sur les ovaires, sur les trompes, sur le tube digestif…).

Ce tissu "hétérotopique" (c'est à dire situé dans un organe où il ne devrait pas l'être) a les mêmes caractéristiques que l'endomètre : son développement est sous la dépendance des hormones sexuelles, il est dit "hormonodépendant".

Au cours du cycle ovarien et menstruel, ce tissu endométriosique va subir les mêmes variations que l'endomètre :
- Une phase de croissance tissulaire (pendant la première phase du cycle)
- Une phase de desquamation avec saignement (correspondant aux menstruations, c'est à dire aux règles)

Quelles sont les causes de cette maladie ?

On ne sait pas exactement ce qui cause la maladie et 2 théories sont encore discutées.

· Implantation in situ à la suite d'un reflux menstruel.
Cette théorie propose que, pendant les règles, des fragments d'endomètre refluent par les trompes dans la cavité péritonéale où ils pourraient s'implanter chez des patientes ayant un milieu péritonéal incapable d'éliminer ces cellules endométriales.

· Développement par métaplasie ou développement de résidus Müllériens.
Cette théorie suggère que l'épithélium germinal de l'ovaire et que la séreuse péritonéale puissent se transformer par métaplasie en endomètre.

Une théorie unissant ces 2 hypothèses serait que les cellules endométriales menstruelles régurgitées dans le pelvis, laisseraient échapper une substance inductrice (protéine ?) qui pourrait agir sur les cellules souches du mésothélium cœlomique du péritoine pour induire la métaplasie de ces éléments en cellules endométriales.
Enfin, il existe une influence génétique indiscutable mais non précisée, c'est à dire qu'il y a des familles où les femmes sont plus touchées que la moyenne, mais pour l'instant on ne connaît pas le ou les gênes responsables.

Comment se présente la maladie :

Ce tissu endométriosique est organisé en nodules : "nodules endométriosiques".
Comme le sang s'accumule dans ces nodules sans pouvoir s'extérioriser, les nodules vont être sous tension ce qui va entraîner des douleurs cycliques.
Ces nodules vont donc petit à petit se remplir de sang vieilli qui prend une couleur chocolat.

Les nodules d'endométriose vont également entraîner l'apparition d'une réaction inflammatoire autour d'eux :
· Angiogénèse (prolifération de vaisseaux)
· Infiltration par des cellules de l'immunité
· Fibrose, adhérences

Ces phénomènes expliquent la symptomatologie de l'endométriose.

Quelles sont les localisations possibles de l'endométriose :

Péritoine (membrane qui tapisse la cavité péritonéale)
Trompes
Ovaires
Vessie
Tube digestif
Vagin
Périnée (organes génitaux externes)
Tissus sous cutanés abdominaux (orifices de trocarts de coelioscopie)
Cerveau, poumon : de très rares cas publiés

Evolution des implants péritonéaux :

Une fois que les bouts de tissu endométriosique s'implantent, ils vont pouvoir :

Soit être détruits par l'organisme (90% des cas)
Il ne restera alors qu'une cicatrice blanche ou bleutée sans conséquence
Soit créer une inflammation locale importante en laissant des séquelles plus ou moins importantes :
Des lésions rouges parfois en flammèches
Des trous ou défauts dans le péritoine
Des adhérences entre les organes (utérus, ovaire, trompes et tube digestif)
Des adhérences entre les organes et la paroi
Des kystes endométriosiques au niveau des ovaires (appelés "endométriomes")
Des nodules endométriosiques profonds, en particulier au niveau des ligaments
utéro-sacrés et de la cloison recto-vaginale (partie de tissu qui sépare le vagin et le rectum).

Par quels symptômes se manifeste une endométriose ?

L'endométriose peut toucher tous les organes, en donnant des symptômes variés.
Elle est souvent asymptomatique, c'est à dire qu'elle peut n'entraîner aucune douleur ni aucun problème pour avoir des enfants.
Quand l'endométriose donne des symptômes, le tableau clinique le plus fréquent associe des douleurs pelviennes et une infertilité ou stérilité.

Les douleurs

Elles sont dues soit aux phénomènes inflammatoires autour des foyers d'endométriose, soit à des adhérences qui limitent la mobilité de l'organe atteint.

Douleurs pelviennes cycliques ou non
Dysménorrhée (règles très douloureuses)
Dyspareunies (douleurs au moment des rapports sexuels)
Douleurs à la défécation

Infertilité ou stérilité

La localisation tubaire peut provoquer une obstruction des trompes
La localisation ovarienne peut altérer le pavillon de la trompe et peut également entraîner une dysovulation en cas de volumineux endométriomes (kystes ovariens endométriosiques). On peut enfin observer un LUF syndrome (lutéinisation sans rupture du follicule).

Autres symptomes parfois retrouvés en fonction de la localisation

Hématurie (sang dans les urines) si l'endométriose touche la vessie
Syndrome appendiculaire (douleurs ressemblant à une appendicite quand l'endométriose touche l'appendice iléo-caecal)
Diarrhée, rectorragies(sang dans les selles) si atteinte digestive (du rectum en particulier)
Les métrorragies (saignements entre les règles) sont rares en cas d'endométriose mais sont fréquentes en cas d'adénomyose associée

Comment fait-on le diagnostic d'une endométriose ?

Le diagnostic de l'endométriose est histologique (prélèvement d'une lésion qui sera étudiée au microscope en anatomopathologie). Le diagnostic est en général fait au cours d'une coelioscopie. L'examen clinique peut permettre de suspecter fortement le diagnostic.

Examen clinique

Il est plus intéressant de le réaliser en période menstruelle (au moment des règles) pour sensibiliser certains signes :
- Examen du périnée à la recherche de nodules bleutés variables en volume et en couleur en fonction du moment du cycle.
- Examen au spéculum à la recherche de nodules bleutés vaginaux.
- Le toucher vaginal recherche des nodules des ligaments utéro-sacrés, une rétroversion utérine fixée et douloureuse, une masse annexielle (endométriome), une douleur de ces nodules et des organes pelviens à la mobilisation.
- Le toucher rectal et la palpation bi digitale sont réalisés afin de rechercher des nodules de la cloison recto vaginale.

Examens complémentaires

L'échographie et l'IRM peuvent apporter quelques éléments d'orientation sur la localisation de l'endométriose et parfois peuvent aider pour faire le diagnostic différentiel avec d'autres maladies tumorales gynécologiques. Exemple de kyste endométriosique de l'ovaire.

Coelioscopie et endométriose

Le diagnostic d'endométriose est en général fait au cours d'une coelioscopie.
Cette coelioscopie permet également de déterminer la localisation précise des lésions, leur sévérité et permet de déterminer le pronostic de la pathologie.
Un traitement chirurgical est réalisé dans le même temps s'il est indiqué.

Lésions endométriosiques retrouvées lors de la coelioscopie :

Lésions vésiculeuses noirâtres micro ou macro nodulaires entourées d'un péritoine rétracté.
Lésions blanches cicatricielles correspondant à une fibrose péritonéale.
Poches péritonéales dont le point déclive est souvent concerné par une lésion endométriosique responsable d'une rétraction péritonéale.
Kystes ovariens endométriosiques ( endométriomes) laissant échapper un liquide épais couleur chocolat quand on les incise.
Des adhérences.
Des nodules des ligaments utéro sacrés.
Des nodules de la cloison recto-vaginale.

Traitement de l'endométriose

Traitements médicamenteux

Ce qui rend les foyers endométriosiques symptomatiques, c'est surtout l'existence du saignement menstruel dans les foyers, qui entraîne secondairement un processus inflammatoire autour des lésions endométriosiques conduisant aux adhérences elles mêmes source de douleurs et d'infertilité.
Ainsi, en cas d'endométriose sévère, le traitement médical consistera à bloquer le cycle.
Pour cela on donne en général des agonistes ou des antagonistes de la GnRH.
Afin d'éviter les effets secondaires de ces médicaments (désagréments proches d'une ménopause) on y associe des hormones ("add-back-therapy").
L'add-back therapy se définit comme l'association au traitement par l'analogue de la Gn-RH, d'un ou plusieurs stéroïdes sexuels (oestrogènes, progestatifs, ou associations), qui limitent les effets secondaires et ne semblent pas diminuer l'efficacité du traitement par analogue de la Gn-RH.

Le DANAZOL, comme les analogues de la Gn-RH, permettent d'obtenir une réduction des douleurs dans 80 à 90% des cas. Les progestatifs ont été moins bien évalués.

Comment se fait le choix du traitement ?

Le DANAZOL a prouvé son efficacité, en particulier sur la douleur et les dysménorrhées (douleurs de règles). Il existe certaintes contre indications au DANAZOL (cardiaques et hépatiques) qui doivent être respectées. Ses effets secondaires androgéniques peuvent être atténués par la pratique du sport. Le DANAZOL est un traitement peu coûteux, d'action rapide et efficace.
Les agonistes de la Gn-RH ont l'avantage de leur absence de contre-indication. Leur coût les fait réserver au traitement des formes douloureuses, surtout les plus sévères, aux cas où les traitements hormonaux sont contre-indiqués ou mal tolérés, dans les récidives, ou en association avec les traitements chirurgicaux.
L'add-back therapy peut être utilisée dans deux circonstances différentes : pour améliorer des symptômes subjetifs: des doses faibles sont alors suffisantes; et pour protéger l'os en cas de traitement prolongé. Des doses fortes permettent de limiter efficacement la perte osseuse, mais imposent une surveillance métabolique soigneuse.

Des traitements antalgiques (diminuant les douleurs) sont associés.
En cas de stérilité dans le cadre d'une endométriose sévère, une FIV (fécondation in vitro) sera réalisée si nécessaire.

Traitement chirurgical

Ce traitement chirurgical peut avoir différents objectifs selon les symptômes de la patiente : supprimer les douleurs, améliorer la fertilité spontanée...
Avant d'envisager une telle prise en charge chirurgicale, votre médecin vous demandera peut-être de réaliser une IRM (examen de radiologie proche du scanner) qui a pour objectif de localiser l'ensemble des lésions endométriosiques.

Mise à jour du 02/11/2006 Hôpital Antoine Béclère 92140 Clamart Tel 01.41.07.95.95
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